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多囊卵巢综合征流行病学特点

时间:2019-05-25 17:03来源:未知 作者:admin 点击:
多囊卵巢综合征(PCOS)不仅影响育龄期女性的排卵功能而致其不孕,而且对女性一生各个阶段的生活质量都有不同程度的影响。已有研究表明,PCOS是一种环境与遗传共同参与的多基因

  多囊卵巢综合征(PCOS)不仅影响育龄期女性的排卵功能而致其不孕,而且对女性一生各个阶段的生活质量都有不同程度的影响。已有研究表明,PCOS是一种环境与遗传共同参与的多基因相关疾病,其临床主要特征为稀发排卵或无排卵、临床或生化高雄激素及卵巢多囊改变(PCO)等。目前多个国家和地区的流行病学研究报道表明,不同地域、种族、不同生活习惯人群中的PCOS发病情况和临床表现各不相同。

  对PCOS患病率的流行病学研究首先要明确如何进行PCOS的诊断。由于PCOS临床表现的异质性,对PCOS的诊断标准一直是广泛争议的热点。1990年,美国国立卫生研究院(NIH)首次提出PCOS临床诊断标准(NIH标准):(1)稀发排卵或无排卵。(2)高雄激素临床征象和(或)高雄激素血症。(3)排除已知的可引起高雄激素或排卵障碍的其他疾病。2003年的欧洲人类生殖及胚胎学会/美国生殖医学会(ESHRE/ASRM)提出的鹿特丹诊断标准则是在排除其他引起高雄激素的疾病之后满足以下3点中的2点即可诊断:(1)稀发排卵或无排卵。(2)临床高雄激素和(或)高雄激素血症。(3)多囊卵巢表现(一侧或双侧卵巢直径2~9 mm的卵泡数≥12个和(或)卵巢体积≥10 mL)。2006年美国雄激素学会(AES)的AES标准中高雄激素是必备指标,在排除其他导致雄激素过多的相关疾病后,稀发排卵或无排卵与PCO中具备1项即可诊断。

  我国PCOS患病率等流行病学调查普遍使用的临床诊断标准是2003年鹿特丹标准。在我国以此标准相继开展的大量相关调查大数据支持下,为规范化其临床诊治及更适应我国临床实际,2011年、2018年相继颁布和再次修订了国内PCOS诊疗指南:月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件;另外符合临床高雄激素表现或高雄激素血症、超声PCO表现中的1项并排除其他引起高雄激素和排卵异常的类似疾病即可诊断为PCOS。青春期PCOS诊断须同时符合以下3个指标:初潮后月经稀发持续至少2年或闭经;高雄激素临床表现或高雄激素血症;超声下卵巢多囊改变。同时排除其他疾病。

  各国报道的育龄女性PCOS的患病率为5%~10%。对PCOS相关的流行病学研究主要是基于1990年NIH诊断标准及2003年的鹿特丹标准。

  国际上既往按1990年NIH标准开展的流行病学调查较多,其中对美国东南部一所大学就业前体检的227名妇女的一项调查显示其PCOS的患病率为4.0%,该研究中黑人和白人的患病率差异并无统计学意义,希腊妇女PCOS患病率为 6.8%;西班牙女性PCOS患病率为6.5%;南亚斯里兰卡妇女的患病率为6.3%,泰国妇女的患病率约为5%。有文献总结,按1990年NIH标准,非选择的育龄妇女PCOS的患病率为 6%~8%,由此推断,如按2003年鹿特丹标准,以上各项研究中PCOS的患病率可能高于6%~8%。例如有研究表明,澳大利亚本土人群中PCOS患病率较高,为11%。

  按鹿特丹标准对我国育龄妇女的调查结果显示:2005年山东济南某区1027名、烟台地区1125名育龄妇女的分层整群随机抽样调查,PCOS患病率分别为6.46%、7.2%。2008年天津地区调查表明,育龄期妇女PCOS患病率为7.05%;辽宁地区为8.25%,深圳为7.92%,2014年报道新疆维吾尔族为5.08%,汉族为5.12%,2016年报道韶关地区为5.3%。2010年报道广东省PCOS患病率为4%(NIH标准)及11.5%(鹿特丹标准)。2013年对我国10省市包含16 886名社区育龄期妇女的流行病学调查显示,PCOS患病率为5.61%。2014年报道成都地区PCOS患病率为7.1%(NIH标准)、11.2%(鹿特丹标准)和7.4%(AES标准)。

  关于青春期PCOS患病率的研究较少。根据1990年NIH标准,国外青春期PCOS的患病率为1.14%~3.00%;根据鹿特丹标准则为8.3%~9.13%。2009年有报道显示,天津地区青春期PCOS患病率为12.82%(鹿特丹标准);2013年苏州某高校青春期PCOS患病率为5.74%(NIH标准),2016年银川市5所中学青春期PCOS患病率为3.69%。目前尚无绝经过渡期PCOS的相关流行病学调查资料。PCOS的患病率除了受种族和调研样本量的大小影响外,与这一疾病在不同的年龄阶段及不同时期的诊断标准差异等也密切相关。PCOS在人群中的患病率,需要在相同诊断标准下的来自各地区大样本的调查结果。

  2.1 稀发排卵和(或)无排卵 月经周期是临床评价稀发排卵、无排卵的主要指标之一。月经周期不足21d或超过35d一般都认为是异常的。月经周期超过35d,每年少于8次(包括8次)的排卵被定义为稀发排卵;超过6个月无月经来潮定义为闭经。不同种族育龄期妇女月经紊乱的发生率存在一定差异。美国妇女中稀发排卵的发生率为23%,希腊人群中为14.6%。国内报道在PCOS人群中稀发排卵的发生率可达60%。2005年济南地区检出的PCOS稀发排卵占89.4%,不孕占7.06%。约40%的PCOS患者因无排卵或稀发排卵而不孕,占无排卵性不孕症的70~80%。

  2.2 临床和(或)生化表现的高雄激素 高雄激素最常见的临床表现即为多毛,70%的PCOS患者中存在多毛表现,此外还有痤疮、毛孔粗大、皮肤油腻、脱发等。多毛多采用改良Ferriman-Gallwey(mF-G)标准评分,PCOS患者多毛情况在不同地区各有差异。东亚地区较欧美等地多毛概率低,中国和日本女性多毛症发生率亦较低。有调查显示美国PCOS多毛发病率高达60%~70%。体毛的轻重与种族和遗传等关系密切,不同种族PCOS患者的多毛症诊断阈值不同。2006年陈子江等调查显示,按mF-G≥6分标准,我国汉族妇女多毛症检出率为1.18%,认为mF-G≥2分标准诊断多毛症更适合汉族人群,并提出上唇、胸部、下腹等部位的男性化体毛分布对多毛症诊断非常重要。以此标准PCOS中多毛发生率为37.56%。2011年及2012年国内其他调查提出,mF-G≥5分。按mF-G评分≥5分标准,2008年天津地区PCOS患者多毛发生率为30.2%。

  痤疮是临床高雄激素的另一个指标,主要累及面颊、颈部、前胸及上背部。赵君利等报道,PCOS人群中51.8%发生痤疮,其中有38.8%为持续痤疮,部分患者在生育后或随着年龄增长痤疮逐渐消失,另有35.3%表现为毛孔粗大,40%为皮肤油腻。雄激素性脱发发生率为3.2%~34.8%。高雄激素血症主要为总睾酮、游离睾酮及脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮、雄烯二酮等。雄激素水平易受体重指数、年龄甚至某些药物的影响,且目前各地正常参考值尚未完全统一,以临床高雄激素结合血清雄激素测定为标准,有报道显示中国PCOS女性中高雄激素的发生率为88%。2005年济南地区检出PCOS中高睾酮血症占57.65%,临床高雄激素占38.8%。

  2.3 卵巢多囊改变 按照2003年鹿特丹诊断标准,卵巢多囊改变定义为阴道超声下监测每侧卵巢内有≥12个直径2~9 mm的小卵泡和(或)卵巢体积>10 mL[卵巢体积(cm3)=0.5×长径×横径×前后径]。推荐在月经周期第3~5天经阴道超声检查后诊断,测量期间避免口服避孕药等。郝翠芳研究报道,88.89%的PCOS妇女超声扫描卵巢呈PCO,其中90.28%为双侧PCO,9.72%为单侧PCO。山东济南PCOS患者中PCO占72.94%。

  3.1 糖代谢异常 糖代谢异常主要包括空腹血糖的异常及糖耐量受损,PCOS患者空腹血糖基本均在正常范围,推荐进行OGTT检查,以免使部分患者漏诊。PCOS是患者发展为糖耐量受损和2型糖尿病的主要危险因素。有研究显示,PCOS患者中约有31%~35%为糖耐量受损,有7.5%~10%诊断为2型糖尿病,其中PCOS患者2型糖尿病的风险较正常人群高5~10倍。同时伴有肥胖的患者发生糖代谢异常的风险更高,且糖耐量受损的PCOS患者发展为2型糖尿病的风险较无糖耐量受损者高3倍。另有报道显示,PCOS妇女中有24.5%发生了糖代谢异常,明显高于正常人群,成人PCOS人群中糖代谢异常发生率(26.6%)高于青春期PCOS患者发生率(12.9%)。围绝经期2型糖尿病的发生率为13%,明显高于正常健康妇女(2%)。胰岛素抵抗(IR)是PCOS患者发生糖代谢异常的主要原因,约有50%~70%的PCOS患者存在IR。肥胖型PCOS患者IR的发生率高达75%,非肥胖型约为30%。调查显示,PCOS患者发生2型糖尿病、高血压、冠心病等疾病的风险明显增加。黑棘皮症是IR的皮肤表现,多见于肥胖型PCOS患者。

  3.2 脂代谢异常 PCOS患者的脂代谢异常一般表现为三酰甘油升高,低密度脂蛋白水平升高,高密度脂蛋白水平降低,尤其对于肥胖合并高雄激素的PCOS患者,脂代谢异常更加明显。有学者分析了18~37岁PCOS患者的临床资料发现,血脂异常发生率为24.7%,青春期PCOS患者同样存在脂代谢的异常,发生率为22.7%,其中以高密度脂蛋白的降低及三酰甘油的升高为主。

  3.3 肥胖 PCOS人群中肥胖比例较高,肥胖成为PCOS患者常见的特征表现之一,体重指数(BMI)、腰臀比(WHR)及腰围是最常用的反映肥胖的诊断指标。PCOS妇女中肥胖的发生率与国家和种族均有一定关系,不同地区PCOS患者肥胖的发生率差异较大(30%~70%)。美国PCOS女性肥胖发生率约为69%,意大利约为38%,西班牙约为30%;在我国,有调查显示,社区PCOS人群中肥胖的发生率为34.09%,且肥胖PCOS患者代谢综合征的发生率明显升高。2006年北京协和医院曾调查肥胖门诊就诊的PCOS患者196例,其中育龄期PCOS患者肥胖发生率高于50%,而青春期PCOS肥胖发生率则更高;同时,较高的BMI也是月经不规律、高雄激素血症、多毛等的高风险因素。

  腹型肥胖(向心性肥胖)是部分PCOS患者的另一重要特征,其脂肪组织主要分布于腹部皮下和腹腔内,使其糖脂代谢、心血管疾病及生殖功能异常的发生风险更高。在PCOS人群中80%可发生腹型肥胖,对于BMI正常的PCOS患者仍有50%的可能发生腹型肥胖。

  3.4 心血管疾病 PCOS患者糖脂紊乱、腹型肥胖及代谢综合征等高风险因素使其心血管疾病的发生率增高;绝经本身即为女性心血管疾病的危险因素,对于曾诊断过PCOS的绝经后患者其心血管疾病发生风险也是明显增加的。有调查比较PCOS年轻女性与同龄健康女性的冠状动脉狭窄的发生率发现,肥胖的PCOS女性的冠状动脉狭窄发生率明显升高,且其大血管阻塞的发生也早于健康女性。有大样本研究提示,19.2%的PCOS患者合并有高血压,且这类合并有高血压的PCOS患者与单纯PCOS者相比其血糖和血脂紊乱更严重。2018年董斯睿等的Meta分析纳入13个研究,结果显示,与正常组人群相比,PCOS组患者心血管疾病的发病风险显著增加,PCOS组冠心病的发病人数也增多,并且发现增加心血管疾病风险的因素如肥胖、血脂异常及高血压等在PCOS组中的患者数均高于对照组。

  3.5 非酒精性脂肪肝(NAFID) NAFID是一种脂肪在肝脏的沉积、伴或不伴炎症及纤维化为主要特征的常见临床综合征。2007年国外有报道显示,不同人群PCOS患者中NAFID的患病率为41%~55%。国内目前不同地区报道PCOS中NAFID的患病率略有不同。

  PCOS患者的心理障碍患病率增加,心理问题较多,尤其是对于青春期PCOS患者。

  PCOS患者因稀发排卵(或无排卵)及月经紊乱,子宫内膜长期受单一雌激素作用,无分泌期改变,其子宫内膜病变风险也增加。有学者统计显示,在PCOS患者中有12%~49%出现子宫内膜病变风险,其中以子宫内膜单纯性增生多见,少数患者为子宫内膜复杂性增生及不典型增生,甚至有患者出现早期子宫内膜癌表现。亦有系统性回顾分析提示,PCOS患者子宫内膜癌的患病风险与健康者相比增加2.7倍。

  PCOS患者阻塞性呼吸睡眠暂停综合征发生率高,其发病风险与肥胖呈正相关。

  PCOS患者妊娠期并发症增加。PCOS妇女妊娠期高血压及妊娠期糖尿病等的风险增加近3倍,早产风险增加2倍。

  综上所述,PCOS表现呈现高度异质性,针对PCOS及其临床特征的研究仍需要更多的在统一诊断标准下的流行病学证据支持。

  封来源:袁莹莹,赵君利,多囊卵巢综合征流行病学特点[J],中国实用妇科与产科杂志,2019,3:261-264。

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